2016年6月28日火曜日

スタチンとフィブラートの横紋筋融解症の頻度はどれくらい？

横紋筋融解症の頻度ってどのくらい？
添付文書には書いてあるけどフィブラートでも起こるの？
と近くのDrからメーカーの勉強会時に質問があったので調べてみた。
 
 
よく参考文献になっている
Am J Cardiol. 2006;97(8A):52C–60C.
のabstractに書いてあるのは、（全文は有料）

・ミオパチー
　　　11 ／100,000 人年
 
・横紋筋融解症
　　・スタチン全般
　　　3.4 (1.6 - 6.5）／100,000 人年
　　・クレストール、リピトール
　　　4.2／100,000 人年
 
 
 
何かほかにないかな？
と思い下記を読んでみた。
 
 
**************************
P　アメリカのヘルスプランに加入している人
E　スタチン、フィブラート、その併用療法
C
O　横紋筋融解症の発症率
 
252460人のデータベース解析
1998/1/1～2001/6/30
処方日から180日前に同系統の処方がない場合にコホートに繰り入れ
＜結果の観察＞
3人の著者が暴露状態についてブラインドされて検討
＜対象薬＞
atorvastatin, cerivastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin
fenofibrate,gemfibrozil
＜調整＞
RRは、年齢、性別、糖尿病についてポアソン回帰で調整
 
＜outcome＞
 
 
 
 
 
 
 
 
**************************

10万人年で3-4人くらいというのが、
今市販されているスタチンの横紋筋融解症のリスクみたい。
 
ベザフィブラートは記載ないけど、フェノフィブラートは0 (0-14.58)/1万人年。
スタチンと併用しなければ、あまり考えなくてもよいのかな？

ということでDrへ情報提供しましたとさ。
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2016年3月29日火曜日

メサラジンの1日1回投与は複数回投与と比べて効果は変わらない？

 
メサラジン（5-アミノサリチル酸：5-ASA）の顆粒製剤ペンタサ顆粒94%が発売になって、
潰瘍性大腸炎の寛解維持では1日1回1包でもよいので楽ですよ
というような話をＭＲさんがしていた。
 
ペンタサが2012年の8月に寛解維持の場合に1日1回の用法の
承認を受けていることも知らなかったので、びっくり。
 
 
 
1日1回の方が飲みやすそうだけれど、
効果的にも変わらないのかも確認したかったので、少しお勉強してみる。
 
ちなみに、メサラジンは、
ＩＮＮ（国際一般名）とＢＡＮ（一般名）では、mesalazine
USAN（アメリカ一般名）では、mesalamine　だそうだ。
 
 
 
*****************************
P　16歳以上の寛解期の潰瘍性大腸炎の患者
I　 メサラジンを1日1回
C　メサラジンを1日複数回
O　憎悪率
＜検索＞
対 　象：6ヶ月以上のRCT
検　 索：PubMed, EMBASE,  CENTRAL,
言　 語：制限無し。外国語の試験は翻訳した
その他：2002年~2011年の学会抄録を手検索
　　　　　 未発表の試験を探すために専門家に連絡を取った
＜文献検索、試験選択＞
2名が独立して行い、不一致は第三者を加えて合意を形成して解決した
＜データ抽出＞
2名が独立して実施
＜risk of bias＞
コクランのrisk of bias ツールを使用
2名が独立して行い、不一致は第三者を加えて合意を形成して解決した
出版バイアスは、funnelプロットとEggerの検定
＜結果＞
再発の予防 7試験2745名
RR 0.94 (0.82 to 1.08, I 2=33%)
*****************************
 
 
対象になっている7試験の内訳は、
アサコール1日1回　対　複数回　3試験
ペンタサ　1日1回　対　1日2回　1試験
MMX1日1回　対　アサコール1日2回　1試験
MMX1日1回　対　1日2回　1試験
Salofalk1日1回　対　1日3回　1試験
 
 
＜製剤特徴のおさらい＞
ペンタサ・・・エチルセルロースコーティングによる放出制御
アサコール・・・ph依存性のフィルムコーティング
MMX・・・Multi Matrix System
　　　　　　水溶性のマトリックスに両親媒性のマトリックス顆粒が分散
Salofalk・・・ph依存性のフィルムコーティング＋マトリックスコア
 
MMXとSaloflalkは1日1回製剤。
 
 
MMXは、持田がライセンスを取得して開発。2015年10月に製造販売承認申請。
Salofalkは味の素がライセンス取得していたが、開発中止だそう。
 
 
製剤の違いがどの程度影響があるかはよく分からない。
アサコールも1日3回飲むのが大変だという人は多いので、
寛解維持に回数減らせるとよいのにね。
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2016年1月15日金曜日

整腸剤でピロリ菌除菌療法の副作用はどの程度予防できるの？


先日3剤併用療法以外のピロリ菌除菌療法を調べた際に
プロバイオティクス（整腸剤）を併用すると、
副作用のリスクが小さくなる（ランクが高い）ようなので、
どのくらい減るのか？が気になったので、調べてみた。


World J Gastroenterol. 2015 Apr 14;21(14):4345-57.

**************************
P　ピロリ菌陽性の人
I　 ピロリ菌の除菌療法にプロバイオティクス併用
C　ピロリ菌の除菌療法単独、もしくは除菌療法＋プラセボ
O　除菌率、副作用、コンプライアンス
＜検索＞
対 　象：RCT（riple therapy, quadruple therapy, sequential therapy）
検　 索：PubMed, EMBASE, Ovid, Cochrane Library,
　　　　　Chinese Biomedical Literature Database, Chinese Medical Current Content, 
　　　　　Chinese Scientific Journals database
言　 語：制限無し
その他：学会抄録と参考文献の検索。
　　　　　 clinicaltrials.govを検索。全文が見れない場合は著者に連絡した
＜文献検索、データ抽出と評価＞
2名が独立して行い、不一致は第三者を加えて合意を形成して解決した
＜risk of bias＞
コクランのrisk of bias ツールを使用
2名が独立して行い、不一致はディスカッションで合意を形成
出版バイアスは、funnn、Eggerの検定とBeggの検定
＜結果＞
除菌率（ITT）
　プロバイオティクス併用　82.31%
　単独　or　プラセボ　　　　72.08%
　RR = 1.13　（1.10 - 1.16, I2=15.4%)
副作用
　RR = 0.59　（0.48-0.71, I2=81.6%, P < 0.001）
コンプライアンス
　RR = 0.98　（0.68-1.39, I2=0%）
**************************

risk of biasのテーブルは記載なし。
出版バイアスは可能性あるが、trim and fill法をで調整しても結果は変わらなかったそう。
3剤併用療法以外も含まれる点は注意かも。
あと、副作用メタアナリシスの異質性は高い。

サブ解析で副作用ごとに発生率が出ていたので、和訳。












本当にそんなに減るのかは、少し割り引いて考えたほうがよいかも知れないけれど、
副作用は減る傾向にあるみたい。

上記の表だと下痢のNNTは13人。


整腸剤併用するのは、安いし、副作用もほぼないから悪くないのかな？

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2016年1月6日水曜日

3剤併用療法以外のピロリ菌の除菌療法ってあるの？

日本では、
ピロリ菌の除菌療法＝3剤併用療法
というのが常識だけど、他の除菌療法もあるようなので調べてみた。


除菌率を比較しているちょうど良い文献があったのでチラ見。

BMJ. 2015 Aug 19;351:h4052.

****************************************
P　18歳以上のピロリ菌の1次除菌をした患者
I　 各療法
C　3剤併用療法7日間
O　除菌率

＜検索＞
対 　象：異なるピロリ菌の1次除菌療法を比較した50人以上のRCT
検　 索：Cochrane Library, PubMed,  Embase
言　 語：制限無し
その他：参考文献を手検索
＜文献抽出＞
2名が独立して行った。不一致はディスカッションで解決した
＜データ抽出＞
2名が独立して行い、不一致は他に2名を加えてディスカッションで解決
＜risk of bias＞
2名が独立して評価。
Jadad scaleとコクランのrisk of bias ツールを使用
出版バイアスは、funnelプロットで検討
＜その他＞
直接比較のメタアナリシス以外に、
bayesian frameworkの中でネットワークメタアナリシスを行い、効果推定値を算出

＜結果＞

****************************************

risk of bias は、blindingでhigh risk of bias が多め。



比較している除菌療法は↓














除菌療法にもいろいろあるんだね。
文中では、3剤併用療法7日間の除菌率は0.73 (0.71 to 0.75)　となっているので、
日ごろの除菌率とそんなに差がないような感じ。


以前調べた3剤併用療法＋整腸剤も意外と結果が良い。（特に10日以上）
レボフロキサシンのレジメンは、3次除菌で自費で実施している病院もあるから、
あえて1次除菌でやらなくてもよいような気もする。



3剤併用療法7日間以外は、日本では保健適応外で自費になるので、
整腸剤を自分で併用するくらいが一番負担がなくてよいかも？

認容性等も検討してランク付けしているようなので、
ご興味のある方は原文でご確認を。




ピロリ菌の除菌療法では、
PPI→ボノプラザンにすると除菌率が良いということで、
パック製剤→タケキャブ＋抗菌薬の組み合わせへ処方変更をするDrが
うちの地方は最近多いんだけど、武田以外のデータないかしら？

あと、ベイズ統計はよく分からないので勉強してみようかな。。

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2015年11月19日木曜日

ヘモ（痔）の外用剤はどう違う？その２

ヘモの外用剤の違いの続き。


今度は坐剤の違い。










医療用ではヘモの軟膏と坐剤で、
同じ商品名でも１回量あたりの成分の含量が異なるのは知らなかった。
軟膏より１回量あたりの成分量が少ないのは、軟膏は容器に少し残るからか？


あと、ボラザG坐剤は局所麻酔含むから裂肛に適応あるかと思ってたんだけど、
内痔核の適応しかなかったのね。。
しかし、内痔核って一般的には痛くないから局所麻酔って必要なのかな？？



次は、OTC


















安定のプレドニゾロンのボラギノールとヒドロコルチゾンのブリザエースの2系統がメイン。

ジーフォーとかザッスルは、
軟膏だとプレドニゾロンだけど、坐剤ではヒドロコルチゾンでステロイドが変わっている。
OTCだと１回量あたりの値段は、坐剤のほうがお得？



坐剤と軟膏でどちらの方が効果がある等の試験もなさそうなので、
使い心地で選べば良いのかなぁ。



Drからの依頼もあって、
ヘモの方に指導する際に注意しているのは下記かなぁ。

＜共通＞
・1日2回の場合は、時間は多少ずれても良いので1日2回使うことを重視して欲しい
・冷えたり、同じ姿勢が続くと血行悪くなりうっ血して状態が悪化しやすいので工夫を。
　→腹巻、毛糸のパンツ、入浴、円座、適宜休憩をおすすめ
・手術しない限りは急激な改善はしないので、気長に継続した方が良い
・長時間トイレやいきみすぎ（荷物等を持つのも含む）は、悪化因子

＜軟膏＞
・入れる際に滑りやすくするために軟膏をチューブの先に少しつけてから挿入
・軟膏がもれる場合は入れ方が浅いことが多いので、もう少し深めに入れてから注入
・保管温度によって硬さが変わる（夏は柔らかく、冬は硬い）

＜坐剤＞
・30度超えると溶けて使えなくなる場合あるので保管温度注意。
・入れづらい場合は、周りを少し温めて溶かすか、軟膏を少しつけるとすべりが良くなる。
・入れる際は指の第2関節ぐらいまで入れると戻って来づらい
・そこまで指を入れるのに抵抗がある場合は、
　ある程度入れたら立ち上がってお尻の筋肉に力を入れると良い。



痔は2足歩行の宿病らしいから、上手く付き合っていけると良いと思う。
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2015年11月14日土曜日

ヘモ（痔）の外用剤はどう違う？その１


Drから依頼があり、
ヘモに使用する外用剤の違いについて確認したので、
そのまとめ。
 
ヘモの外用剤は、軟膏と坐剤があるので、
まずは軟膏から。

 
医療用の軟膏は、主に5種類。
 


 







主にステロイドの有無と局所麻酔の有無で分けられる。
適応もそれぞれ違うけど、
手術創に適応があるのはポステリザンのみ。
 
海外では、ニトログリセリンやＣａ阻害薬の軟膏もあるみたいだけれど、
国内では販売なし。
 
 
 
 
続いてOTC。
種類がたくさんあるので、良く売ってそうなものをピックアップ。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
効きをよく感じさせるためか、医療用の軟膏に比べて色々入っている。
よくCMでやっている、ボラギノールとブリザエースの系統に分けられるかな？
医療用よりもステロイドの量が少し多め。

医療用では、プロクトセディルがOTCと近いかも。
 

 
そもそもGoliger 分類の3度以上の痔核は手術適応があることを知らない人も多いし、
「痔だったらがんだった」みたいな話もあるそうだから個人的には、受診がおすすめ。

値段的にも長期で使用する（長期で使用しないと改善しない）場合は、
OTC買うよりもDrの診察受けて薬を処方してもらった方が良いかもね。


次は、坐剤をまとめてみる。
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2015年11月11日水曜日

新生児へのスキンケアはアトピー性皮膚炎の予防になる？

薬局に来ていた資生堂の広告？を見ていたら
面白そうなのが載ってたのでチラ見。
 
 
新生児にスキンケアをするとアトピー性皮膚炎や乳児湿疹の発生が押えられるか？
という比較試験。
 
 
 
**********************************************
 
P　アトピー性皮膚炎の家族歴のある新生児
I　 乳液状の保湿剤（ドゥーエ）を1日1回以上使用＋必要時ワセリンを使用
C　必要時ワセリンを使用
O　アトピー性皮膚炎、乳児湿疹の累積発生率
 
新生児0週～32週追跡のRCT
 
＜割付＞
サイズ4の置換ブロック法でランダム割付
＜盲検化＞
患者：×　医療者：〇　評価者：〇　解析：？
＜その他＞
ITTとFASで解析
サンプルサイズ：α=0.05, power=80%, 脱落5%、
　　　　　　　　　　 アトピー性皮膚炎の罹患率47%、乳児湿疹の罹患率20%と仮定して各群37例
脱落　介入群：9/59(15.3%)　対照群：10/59(16.9%)
 
＜outcome＞
アトピー性皮膚炎、乳児湿疹
　介入　19/59
　対照　24/59
　ハザード比　0.48 (0.27 - 0.86)
 

**********************************************
 
 
国立生育医療センターでの厚生労働省の研究費による研究

早期治療終了による脱落が想定より多いのは、
どちらも同じくらいで15%くらいだし、サンプル数は充足しているから気にしなくてもOK？
試験方法はしっかりしてそう。
結果には、皮膚炎の発症のほかに卵アレルギー等との関連も見ているけど、
そちらはとりあえず省略。
 
 
保湿剤は、資生堂の2e（ドゥーエ）を使っているみたい。保湿剤なら何でもよいのかな？
新生児向けに保湿してアトピー性皮膚炎の発症を見るという試験は、
チラッと探したけど他には見つけられなかった。
 
NNT=12人/32週　で単価の割に効果も大きそうなので、
家族にアトピー既往や乾燥肌の人がいる場合は、
子どもの皮膚に乾燥を感じなくても予防的に保湿剤を使用しても良いのかも知れない。
（肌に合わない場合があるというリスクは伴うけど）
 
小児科前に手伝いに行った時に必要そうな人がいれば、
様子見てスキンケアを勧めてみようかな。

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