HbA1cの下げすぎも良くない？

高血圧の勉強会のときにACCORD BPという試験をみて、
有名なACCORD試験というのをまだ読んだことがなかったので、チラ見。

HbA1cを基準にして、予後を比較する試験だったのね。


Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes.
N Engl J Med 2008; 358: 2545-2559.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18539917

P:2型糖尿病患者で心血管リスクの高い人に対して
I：強化療法（目標HbA1c<6.0%）は、
C：標準療法（7.0%<目標HbA1c<7.9%）と比較して
O:心筋梗塞、脳卒中、心血管死を減少させるのか？

治療　ランダム化比較試験


＜治療に使えた薬剤の系統＞
市販されているもので特に制限なし。
・ビグアナイド系
・血糖降下薬（SU剤、速攻型インスリン分泌促進薬）
・チアゾリジン系
・α-グルコシダーゼ阻害薬
・インスリン

＜割付＞
強化療法と標準療法にセンターでランダム割付
LipdとBPにも同時に層別化して割付
＜baseline＞
ほぼ同じ

＜masking＞
オープンラベル（PROBE法）
outcome評価者：されている
解析者：？
＜解析＞
ITT
α=0.05, power=89%

＜primary outcome＞
非致死性の心筋梗塞、非致死性脳卒中、心血管死の複合アウトカム
標準療法　371人/5123人（7.2%）　2.29%/年
強化療法　352人/5128人（6.9%）　2.11%/年
HR　0.90 （0.78 - 1.04）

※強化療法群の死亡率上昇により早期中止を勧告され、予定より早く中止

＜他のoutcome＞
死亡
標準療法　203人/5123人（4.0%）　1.14%/年
強化療法　257人/5128人（5.0%）　1.41%/年
HR　1.22 （1.01 - 1.46）

10kg以上の体重増加
標準療法　713人/5042人（14.1%）　
強化療法　1399人/5036人（27.8%）　

HMA：Hypoglycaemic event requiring Medical Assistance（医療支援の必要な低血糖）
標準療法　179人/5123人（3.5%）
強化療法　538人/5128人（10.5%）

HA：Hypoglycaemic event requiring Any assistance（何らかの支援を必要とした低血糖）
標準療法　261人/5123人（5.1%）
強化療法　830人/5128人（16.2%）



（低血糖との関連を見たサブ解析。）

The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study.
BMJ. 2010 Jan 8;340:b4909.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20061358

死亡率
標準療法　HMAなし1.0%/年　HMAあり4.9%/年　調整HR　2.87 (1.73 - 4.76)
強化療法　HMAなし1.3%/年　HMAあり2.8%/年　調整HR　1.28 (0.88 - 1.85)

標準療法　HAなし1.0%/年　HAあり3.7%/年　調整HR　2.30 (1.46 - 3.65)
強化療法　HAなし1.2%/年　HAあり2.8%/年　調整HR　1.41 (1.03 - 1.93)

******************************

最近のDPP-4阻害薬とかGLP1誘導体とかは、使用薬剤に入ってはいない。
新しい薬が発売されて治療方法が変わると結果も変わってくるのかな？

下の方は、重篤な低血糖が多いほど死亡率が上昇傾向というのはわかるんだけど、
あとは難しくて私にはよく分かりません。。
何で低血糖イベントがあった方では標準療法の方が死亡率が高いの？
母数が少ないから誤差かな？なにか理由があるの？

ADVANCEというのも有名なようだから読んでみようと思う。


あと下記を見ると、
死亡率の増加は、低血糖に起因する心血管リスクの増加とか夜間低血糖などが
原因として最近では考えられてるみたい。。
http://www.diabetes.org/newsroom/press-releases/2014/the-link-between-hypoglycemia.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24895268


恥ずかしいけれど、
インスリンを打っている人に夜間の血糖値についていままで指導したことはなかったな。
低血糖が死亡率に関係するなら普段の低血糖についてのモニタリングとか指導を
（可能ならDrへのフィードバックも）薬局で一生懸命やる意義があるかな。


日本糖尿病学会のガイドラインだと
http://www.jds.or.jp/modules/publication/index.php?content_id=4
糖尿病診断の基準のひとつが、HbA1cが6.5以上。
治療目標が8.0、7.0、6.0の3段階で、合併症予防のためには7.0以下が推奨。

下げることのリスクも考慮するとどうするのが良くて、
Drの意図を損ねないようにどう対応するかは良く考えないといけないと思う。



体重増える→血糖値上がる→薬物療法で血糖値下げる→体重増える
のスパイラルから上手く抜け出すのは、ダイエット（食事運動療法）がんばるしかない？
こないだ出た、SGLT-2阻害薬は体重が増えるコントロール不良例なんかには良いのかも。