ドキサゾシンは何で高血圧に推奨されていないの？

ガイドラインでは第一選択は、ARBかACEIかCa阻害薬か利尿薬。

あまり推奨されていないドキサゾシン（カルデナリン）。
処方はたまに第2、第3選択でくるようなイメージが（個人的に）ある。

何でかな？と気になったので調べてみた。

最近は、血圧に対してはあまり臨床試験も行われていないようで、
ALLHAT試験というのが契機になっているらしい。


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JAMA. 2002 Dec 18;288(23):2981-97.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12479763

P　55歳以上のCHD（冠動脈性心疾患）のリスク因子を持つ1度～2度の高血圧患者に対して
I　 chlorthalidone（チアジド系利尿薬）を使用することは
C　他の薬（アムロジピン、リシノプリル、ドキサゾシン）と比較して
O　致死性CHDと非致死性の心筋梗塞は減るのか？

＜割付＞
電話により臨床センターでランダム化割付
コンピューターで生成したスキームを使用
42418人を5-9のブロックで層別化して割付
クロルタリドン：アムロジピン：リシノプリル：ドキサゾシン　=  1.7：1：1：1
＜Baseline＞
だいたい同じ

＜治療＞
試験薬（見た目が同じCAP）で140-90未満を目指し、達成できない場合はDrの裁量で薬を追加
step2：アテノロール、レセルピン、クロニジン
step3：ヒドララジン
※臨床の必要性があれば少量のstep1の薬を使用する事は許可
＜盲検化＞
被験者：〇
医療者：〇
判定者：〇？
解析者：？
＜解析＞
α=0.0178, power=83%
ITTで解析

＜primary outcome＞
致死性CHDと非致死性の心筋梗塞
クロルタリドン　1362 / 15255　　11.5%（6年間）
アムロジピン　   798 / 9048　　　11.3%（6年間）　　RR = 0.98 (0.90 - 1.07)
リシノプリル　　  796 / 9054　　　11.4%（6年間）　　RR = 0.99 (0.91 - 1.08)
ドキサゾシン　　早期中止

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中止されたドキサゾシン群の途中解析
JAMA. 2000 Apr 19;283(15):1967-75.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10789664

＜primary outcome＞
致死性CHDと非致死性心筋梗塞
クロルタリドン　608 / 15268　　6.30%（4年間）
ドキサゾシン  　365 / 9067 　 　6.26%（4年間）　　RR = 1.03 (0.90 - 1.17)

＜other outcome＞
収縮期血圧　ドキサゾシン群の方がクロルタリドンに比べて期間中通じて2mmHg高い
全死亡　RR = 1.03 (0.90 - 1.15)
複合心血管疾患　RR = 1.25 (1.17 - 1.33)
　　内、うっ血性心不全（CHF)　RR = 2.04 (1.79 - 2.32)

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クロルタリドンと比較して、
心血管関連死や心筋梗塞、全死亡等では有意差がつかなかったが、
複合心血管疾患や脳梗塞でリスク上昇が認められ、その後も差が開きそうだったから
中止になったみたい。

プラセボのないアクティブコントロールのみの試験なので、
ドキサゾシンで心血管疾患や脳梗塞が増えるのか減るのかは不明。


他に良い薬がたくさんあるんだから、まずは他の薬を使った方が・・・
というのが、高血圧に対するドキサゾシンの立ち位置？


寝る前にドキサゾシン追加するというJMS-1というオープンラベルのRCTで、
尿中アルブミン/クレアチニン比が改善するというのもある様子。
（全文は有料なので詳細不明。）
J Hypertens. 2008 Jun;26(6):1257-65.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18475166
↑は、血圧が下がること自体でアルブミン/クレアチニン比が改善する可能性もあるので、
プラセボ対照だし、ドキサゾシン独自のものかは私には分からない。
夜にCa阻害薬とかではダメなのかな？　探せばありそう。
　


あとはα阻害薬だから前立腺肥大のある人なんかにはよいのかな？